11 Дек, 2017

"Записки учащегося" от ПТВ Глава 4. Всеобщее информационное поле. Часть 4

Окончание четвертой главы материала глубокоуважаемого источника ПТВ, который раскрывает некоторые аспекты взаимодействия человека с такой частью мироздания как информационное поле. Особенный интерес с точки зрения портала вызывает восьмая часть четвертой главы - "О совершенном обществе".

Остановка кровотечения. Часть 2 (жгуты)

Жгутом называется "устройство для сдавления мягких тканей конечности путем кругового перетягивания с целью временной остановки кровотечения или временного выключения конечности из общего кровотока". Как сказано выше, около 75% всех случаев жгут накладывают без должных показаний и неправильно. Это ведет к увеличению числа ятрогенных ( от слова ятрогéния — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача) осложнений и дискредитирует метод. Тем не менее, сейчас отслеживается четкая тенденция в пользу применения жгута.

Кровоостанавливающие жгуты

Использование жгута может быть единственной спасающей жизнь манипуляцией, если не удается контролировать кровотечение прямым сдавливанием.
Существует понятие "тактического турникета" (tactical tourniquet) - использование жгута сразу после возникновения угрожающего жизни профузного (сильного) артериального кровотечения, которое не может быть остановлено прямым давлением на поврежденный сосуд. Используется только на время короткое транспортировки до места, где функционирует медицинская служба. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия.

"Пробный турникет" (trial of tourniquet) - используется, когда имеется очень большое расстояние от места получения травмы до лечебного учреждения, где может быть осуществлена окончательная остановка кровотечения. Жгут ослабляют через час. Бывает, что к этому моменту кровотечение спонтанно останавливается и наложение жгута больше не требуется.

Жгут как "последнее средство/отчаяния" (tourniquet of last resort) - это ситуация, когда "пробный турникет" не срабатывает. В этих случаях, если окончательная остановка кровотечения не будет произведена в короткое время, пациент имеет высокий риск потери конечности. Если жгут остается наложенным длительное время, то оказывающий помощь должен ясно осознавать, что сделан выбор угрозы потери конечности в пользу сохранения жизни.

Резиновые ленточные жгуты

В нашей стране наибольшее распространение получил жгут Эсмарха-Лангенбека, представляющий собой резиновую ленту длиной 125-140 см, шириной 2,5 см и толщиной 3-4 мм .

Фиксация жгута осуществляется с помощью пластмассовых кнопок на одном конце и круглых отверстий на другом (или с помощью металлического крючка на одном конце и металлической цепочки на другом). Также широко используется жгут резиновый рифленый (рис 5) с застежкой в виде резиновой петли "Альфа" (длина 750 мм, ширина 27 мм). Оба устройства эффективные, но далеки от идеала.

Методика наложения. До наложения жгута на конечность, для уменьшения кровопотери, надо осуществить прямое давление или пальцевое прижатие артерии. Конечность лучше приподнять, чтобы избежать депонирования крови в конечности и дополнительно не уменьшить объем циркулирующей крови. Желательно добиться максимального расслабления мышц, для чего конечность сгибают в локтевом или коленном суставе. Резиновые жгуты, во избежание ущемления кожи, накладывают на конечность поверх прокладки или одежды.

Жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности. Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают по спирали в проксимальном направлении последующие витки, частично закрывая предыдущие. Это уменьшает опасность ущемления и некроза кожи. Не следует прикладывать чрезмерных усилий, так как это может вызвать повреждение подлежащих тканей. Поэтому его натягивают лишь в той степени, которая необходима для остановки кровотечения, но не более. В идеале, кровотечение должно быть оставлено первым же натянутым туром резинового жгута. Но следует помнить, что для наложения кровоостанавливающего жгута на бедро, особенно у крупного мужчины, требуется немалая физическая сила.

Концы жгута закрепляют с помощью имеющихся пластмассовых кнопок, цепочки и крючка или завязывают узлом на передней поверхности конечности. При правильном наложении кровотечение останавливается. Происходит "западение" вен, кожные покровы бледнеют.

Общим правилом является то, что жгут нельзя закрывать повязкой, а "замок" должен быть расположен спереди и легко доступен. Обычно рекомендуют положить под жгут записку с указанием времени его наложения, или написать время на самом жгуте. Для полной уверенности, что о жгуте не забудут на этапах эвакуации, лучше сделать надпись маркером на лбу или щеке пострадавшего. в случае если пострадавшего вы не сопровождаете в стационар.

После наложения жгута пострадавшему необходимо наложить транспортную шину на поврежденную конечность. При первой возможности, одежда поблизости от жгута должна быть удалена, чтобы можно было выявить и осмотреть все раны.

Турникеты, матерчатые жгуты и многофункциональные устройства

До сих пор ведутся исследования о способе применения жгутов и разработке лучшего и наиболее безопасного устройства. Важным достоинством является возможность наложения жгута самому себе в порядке самопомощи. Большое распространение за рубежом получили турникеты - устройства, состоящие из матерчатой или кожаной петли, скручиваемой с помощью рычага. Жгут такого типа
C-A-T® (Combat Action Tourniquet) считается наиболее эффективным и безопасным из всех подобных устройств .

Это небольшое легкое устройство для оказания само- и взаимопомощи, позволяющее с высокой степенью эффективности достигать окклюзии артерий конечностей. Состоит из адгезивной ленты, пряжки с фрикционным адаптером и воротным механизмом, позволяющим произвести закрутку одной рукой. Давление, создаваемое таким устройством, в некоторой степени может быть регулировано. По подобному принципу работают SOFTТ-турникет и другие устройства.

Многоцелевым изделием является SWAT-Tourniquet™ (stretch - растянуть, wrap - обернуть, tuck - подоткнуть), представляющее собой эластичную силиконовую ленту, длиной 200 см, 6,5 cм шириной и весом 95 г. На ней имеется маркировка в виде овалов и прямоугольников, которые, в зависимости от места наложения должны быть растянуты до кругов и квадратов при остановке артериального кровотечения. Устройство позволяет быстро достигнуть прекращения кровообращения в сосудах конечности за считанные секунды. Более эффективно, по сравнению остальными устройствами, работает при наложении в паховой и подмышечной областях. Может использоваться в качестве давящей повязки для остановки венозного и капиллярного кровотечения, а также как эластичный бинт.

Пневматические жгуты-манжетки

Использование пневматического жгута с манометром имеет ряд преимуществ. Точная регулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при наложении жгута на плечо. Устройства отнесены к I классу медицинского оборудования, то есть имеется минимальный риск развития осложнений от их использования при рекомендованном режиме эксплуатации.

Сравнительно недавно были разработаны устройства для использования в военной и неотложной медицине. Они основаны на тех же принципах, что и давно применяемые пневматические турникеты для оперативных вмешательств. Рекомендуемая величина давления в манжетке составляет до 250 мм рт. ст. на плече и до 500 мм рт. ст. на бедре. Использование для остановки кровотечения аппаратов для измерения артериального давления имеет ограничения, так как их конструкция не позволяет поддерживать нужное давление длительное время. И, как правило, размер манжетки не позволяет их эффективно использовать на нижних конечностях.

Из новейших разработок заслуживает внимание «жгутовидное" устройство, которое разрабатывает военное правительство США. Устройство самостоятельно сможет определить место повреждения сосудов или артерий и затем остановить кровотечение, фокусируя лучи ультразвуковых волн в процессе известном как высокоинтенсивный фокусированный ультразвук для бесконтактного свертывания сосудов не зависимо от глубины их расположения.

Успехи отечественной медицины не ограничиваются использованием ленточных резиновых жгутов и внедрением зарубежных разработок. Для удобства и быстроты работы созданы устройства, натяжение ленты которых осуществляется вращением механизма в виде звездочки . Время наложения жгута указывается на специальном циферблате.

С целью уменьшения риска развития осложнений разработаны устройства, обеспечивающие дозированную компрессию ткани. Одним из них является жгут с дозированной компрессией, состоящий из эластичной вставки с фиксирующей пряжкой и матерчатой ленты. На эластичной вставке имеются пиктограммы в виде прямоугольников "для плеча" и "для бедра", позволяющие визуально дозировать компрессию, затягивая петлю до превращения соответствующего прямоугольника для бедра или плеча на пиктограмме в квадрат.

Особенный интерес представляют разработанные устройства, состоящие из шины, фиксатора и растяжимого тяжа, связанного с фиксатором. Они, обеспечивая достаточную компрессию, предотвращают от излишнего сдавливания и сохраняют в тканях коллатеральное кровообращение.

Место наложения жгута

В большинстве отечественных руководств указывается, что надежная остановка артериальных кровотечений из сосудов конечностей достигается наложением жгута в местах с большой массой мышечной ткани.

При кровотечении из артерий верхней конечности жгут рекомендуют накладывать в верхней или нижней трети плеча, а при кровотечении из артерий нижней конечности - в средней или верхней трети бедра. Наложение жгута на предплечье и голень считается не эффективным. Объяснением служит то, что в нижних отделах этих отделов сосуды находятся между костями, что затрудняет компрессию. Кроме этого, верхние отделы голени и предплечья имеют коническую форму, что может способствовать соскальзыванию жгута. Однако при высоком наложении жгута обескровливаются большие участки тканей, что очень нежелательно.

В 2009 году Swan K.G. были проведены исследования по определению эффективности наложения различных видов жгута на предплечья и голень. Было доказано, что использование всех видов жгутов позволяет успешно останавливать кровообращение в отделах конечностей с двумя костями. Опыт военной медицины также подтверждает эффективность наложения жгута для остановки кровотечения на предплечье и голень. Поэтому более рациональной является рекомендация по наложению жгута возможно ближе к ране. Его желательно накладывать на конечность у верхней границы раны выше и по возможности ближе к ней (4-5 см), стремясь максимально уменьшить обескровленный участок. Неэффективным может быть наложение жгута в нижней трети бедра в проекции приводящего (гунтерова) канала, в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками), где мышечная ткань практически отсутствует.

Время "под жгутом"

Общепринятым временем нахождения жгута на конечности считается 1,5-2 часа (отечественные рекомендации уменьшают в зимнее время до 1 часа). Ни у кого не вызывает возражений положение, что при возможности доставки пострадавшего в медицинское учреждение в течение часа после наложения жгута, последний не следует снимать до передачи врачу приемного отделения.

При более длительной транспортировке рекомендуется ослаблять жгут на 3-15 минут для частичного восстановления кровообращения. Полностью снимать жгут не стоит, так как может возникнуть необходимость снова его затянуть. Контроль кровотечения в это время осуществляется прямым давлением или пальцевым прижатием артерии с последующим затягиванием жгута. О частичном восстановлении циркуляции крови свидетельствуют порозовение и потепление кожных покровов, а также кровонаполнение капилляров под ногтевой пластинкой. В дальнейшем жгут ослабляют каждые 30-40 минут для частичного восстановления кровообращения.

Следует помнить, что на фоне гиповолемии и снижения артериального давления может произойти спонтанная остановка кровотечения. В таком случае жгут можно повторно не накладывать, так как вполне достаточно будет давящей повязки. Эффективным может быть проведение "под жгутом" тугой тампонады раны и наложение давящей повязки. Такая процедура, сделанная в более спокойной обстановке и без угрозы развития смертельного кровотечения, может обеспечить стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Изменения в тканях, вызванные применением жгута

Экспериментально установлено, что мышечная ткань может пережить ишемию ( ischaemia, греч. σχαιμία, от σχω - задерживаю, останавливаю и αμα - кровь) - местное малокровие) длительностью до 3-4 часов. Необратимые изменения мышечных клеток начинают развиваться после 3-х часов ишемии с окончательным формированием некротических изменений к 6 часам. Комбинация сдавления и ишемии ускоряет этот процесс. Изменения нервов остаются обратимыми при длительности ишемии до 8 часов, жировой ткани - до 13 часов, кожи - до суток.

При плановых хирургических операциях безопасным временем нахождения турникета на конечности считается 2 часа с последующим переналожением через 15 минут. Изменения, вызванные применением жгута, могут носить местный и системный характер. Чрезмерное давление, оказываемое жгутом на кожу, может приводить к развитию ссадин, гематом и ее некрозу. В нашей практике имели место несколько случаев глубоких нарушений проводимости периферических нервов из-за их травматического повреждения в зоне наложения кровоостанавливающего жгута с чрезвычайным усилием.

При длительной ишемии мягких тканей конечности происходит повреждение миоцитов (мышечных клеток) с высвобождением продуктов их распада во внеклеточную жидкость и системное кровообращение. Их накопление вызывает интоксикацию и может служить причиной развития угрожающих жизни осложнений. Восстановление кровотока в конечности после снятия жгута вызывает каскад реакций, получивших название "реперфузионный синдром".

Освобождение от сдавления приводит к быстрому поступлению миоглобина (белок мышц), биологически активных веществ и токсических продуктов метаболизма в системный кровоток. Выключение из кровообращения обеих нижних конечностей путем наложения жгута ведет к уменьшению объема циркулирующей крови на 15%.

Это объясняет необходимость подъема конечности перед наложением жгута, чтобы избежать истечения из раны венозной крови, заполняющих сосуды дистальных отделов конечности. Хотя жгут относится к методам временной остановки кровотечения, но его использование, за счет снижения скорости кровотока и локального артериального давления, может способствовать тромбообразованию и полноценному гемостазу.

Крайне интересной и достаточно неожиданной является информация о благоприятном влиянии холода на ткани конечности при наложенном жгуте. Достоверно доказано, что гипотермия в области раны усиливает гемостатический (остановка кровотечения) эффект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии (прилипанию) тромбоцитов к эндотелию сосуда. Зафиксированы свидетельства, что низкая температура окружающей среды способствовала увеличению продолжительности времени наложения жгута до 8 часов без последующей потери конечности.

Эти данные подтверждены в исследованиях путем создания искусственной гипотермии в ходе хирургических манипуляций на конечностях под жгутом. Сходные результаты были получены в экспериментах на животных, когда проводилось охлаждение конечностей под жгутом до 4-16oC. Результатом было значительное снижения числа осложнений после 3 часов нахождения конечности под жгутом. Рекомендаций о сокращении времени нахождения "под жгутом" в холодное время в доступной зарубежной литературе не было найдено.

Можно высказать предположение, что "рекомендация уменьшать время под жгутом в холодное время на 30-60 минут" связано с повышенной риском развития обморожений ишемизированной конечности при низких минусовых температурах, а не с отрицательным влиянием умеренной гипотермии на ткани конечности.

Неудачи и осложнения
Наряду с высокой эффективностью использование жгута может привести к тяжелым последствиям и неудачам. Наложение жгута болезненно, и пострадавший может попытаться ослабить или сорвать жгут, что может привести к возобновлению неконтролируемого кровотечения.
Возобновление кровотечения может произойти в результате повышения артериального давления на фоне проводимой терапии.

Случаи, когда при наложении жгута не удается достичь остановки наружного кровотечения, в основном обусловлены недостаточной силой сдавливания. При этом жгут передавливает только вены, что приводит к прекращению венозного возврата из конечности. Артериальный приток при этом сохраняется. Все это приводит к усилению кровотечения и увеличению кровопотери.

Погрешности в технике наложения приводят к развитию осложнений. Прямое давление жгута на подлежащие ткани ведет к повреждению кожи вплоть до развития некрозов. "Слабыми местами" в этом плане являются область запястья и нижней трети голени над лодыжками (из-за не выраженности мягких тканей). Но тут надо отметить, что изолированные травмы кисти или стопы редко требуют применения жгута.

Сдавление нервных стволов чревато развитием преходящих или постоянных парезов конечностей. Наиболее часто подобные осложнения возникают при наложении резиновых ленточных жгутов в средней трети плеча вследствие сдавливания лучевого нерва.
Могут развиться нарушения системного характера вследствие длительной ишемии больших мышечных массивов конечности (аритмии сердечной деятельности, шок, летальный исход).

Прекращение кровотока в конечности снижает сопротивляемость тканей к возбудителям инфекции и уменьшает регенераторные способности. Нет сомнений, что в условиях нормального кровотока собственно ишемия конечности в течение 2 часов не приводит к развитию выраженных нарушений задействованных тканей. Но в условиях снижения объема циркулирующей крови это, считающееся безопасным, время наложения жгута может приводить к увеличению осложнений.
Во второй части я продолжу рассказ о способах остановки кровотечений.

В написании статьи мною использованы материалы книги «Реанимация для нереаниматолога», соавтором которой я являюсь, а также рисунки, находящиеся в открытом доступе в интернете.

Руководитель кафедры экстремальной медицины академии НАСТ России,
кандидат медицинских наук,
А.А. Чурсин

Еще материалы на эту тему: 

Остановка кровотечения Часть 1

Остановка кровотечения при травмах относится к наиважнейшим задачам первой помощи, и каждый человек должен владеть этими навыками. Но, работая на реанимационной бригаде скорой медицинской помощи в течение многих лет, и приезжая на вызовы, поводом которого послужило ранение, я каждый раз убеждался, что у населения нет даже элементарных понятий об этих манипуляциях.
Обсуждение темы.

Остановка кровотечения. Часть 3 (гемостатические средства)

Для остановки наружного кровотечения с успехом используется местное применение средств, которые обладают адгезивными (склеивающими) свойствами, закрывают раневую поверхность, вызывают сужение сосудов и стимулируют локальное свертывание.

Все права защищены и охраняются законом. © 2009-2012 "QSec. Вопросы безопасности", © 2010 "ООО "ИД "Янтарный терем". Почтовый адрес: 236006  г. Калиниград, ул. Геологическая д.1
; тел/факс (4012) 960305; тел. (4012) 779-600
; е-mail - vb.kaliningrad@mail.ru

При поддержке Информационно-Аналитического Центра (ИАЦ) Национальной ассоциации телохранителей (НАСТ) России
Автоматизированное извлечение информации без согласования с редакцией ресурса запрещено. При использовании материалов гиперссылка обязательна.
Для замечаний и предложений используйте контактную форму для зарегистрированных пользователей.
Правила использования материалов, опубликованных на сайте ИАП "Вопросы безопасности" и Соглашение о конфиденциальности.
О портале   О журнале "Вопросы Безопасности"